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11 de julho de 2011 0 comentários

Demências - Diagnóstico

Diagnóstico

Os sistemas classificatórios DSM-IV e CID-10 deixam a desejar, pois deixam de contemplar a importância das alterações de comportamento no diagnóstico das demências. Falham principalmente no diagnóstico das demências cuja apresentação é predominantemente comportamental, mas para as outras formas de demência o DSM-IV ainda constitui um bom conjunto de critérios para o diagnóstico.

A avaliação do paciente com quadro demencial exige uma anamnese exaustiva, cm cuidadosa avaliação psiquiátrica, exame clínico completo e exames complementares auxiliares de laboratório, eletroencefalograma e de imagem.

O diagnóstico sindrômico de demência exige a comprovação objetiva de comprometimento cognitivo e funcional. A avaliação cognitiva deve ser feita inicialmente com testes de rastreio (miniexame do estado mental). Os pacientes que apresentam mau desempenho neste teste devem ser submetidos à avaliação neuropsicológica complementar, com testes que avaliem atenção, memória, linguagem, funções executivas, habilidades visuo-espaciais, visuo-perceptivas e visuo-construtivas (escala de Mattis, bateria CAMCOG, bateria de testes do CERAD, escala ADAS-cog, etc).

A avaliação funcional inicia-se na própria anamnese, em que se deve buscar junto ao paciente e, principalmente, junto ao familiar ou acompanhante, evidências de que os déficits cognitivos estejam interferindo sobre o desempenho em atividades da vida diária. Pode ser utilizados questionários específicos para essa avaliação, como: questionário de atividades funcionais de Pfeffer ou o questionário de atividades de vida diária de Lawton e Brody.

O diagnóstico etiológico se baseia em exames laboratoriais e de neuroimagem, além da constatação de perfil neuropsicológico característico.

Os exames laboratoriais obrigatórios na investigação etiológica de uma síndrome demencial são o hemograma, as provas de função tiroidiana, hepática e renal, reações sorológicas para sífilis e o nível sérico de vitamina B12. Os exames de neuroimagem são a tomografia computadorizada ou ressonância magnética de crânio. No caso das demências degenerativas os exames laboratoriais são normais e os de neuroimagem estrutural revelam atrofia cortical, que, embora constitua alteração inespecífica, pode eventualmente apresentar distribuição topográfica sugestiva.

Critérios do DSM-IV da Associação Psiquiátrica Americana para demência (resumo)

A. Redução da memória a curto prazo; Redução da memória a longo prazo;

B. Pelo menos um dentre os seguintes:
1. Dificuldade de abstração;
2. Dificuldade para julgamentos e para controlar impulsos;
3. Outros distúrbios de funções corticais superiores, como afasia, apraxia, agnosia, dificuldade construcional;
4. Modificações da personalidade.

C. Os distúrbios A e B interferem significativamente com a ocupação ou com as atividades sociais ou relacionamentos;

D. Os problemas não ocorrem exclusivamente durante o delirium;

E. Ou 1 ou 2:
1. Fator orgânico documentado;
2. Fator orgânico presumido.

Critérios para gravidade da demência

• Demência leve: incapacidade significativa para atividades de trabalho e sociais, ainda há capacidade para vida independente;
• Demência moderada: torna-se arriscada a vida independente;
• Demência grave: há grande incapacidade para as atividades de vida diária.
Principais exames a serem avaliados no diagnóstico de demência
• Exames obrigatórios: hemograma, VHS, provas de função hepática, glicemia, eletrólitos, cálcio, fósforo, sorologia para lupus, uréia, creatinina, TSH, vitamina B12 e ácido fólico sérico, exame de urina tipo I, radiografia de tórax;
• Exames em casos excepcionais: anti-HIV, dosagem de cobre sérico e urinário, ceruloplasmina, reações sorológicas diversas, provas reumatológicas, EEG, biópsia, etc;
• Exames de neuroimagem: tomografia computadorizada e/ou ressonência magnética, SPECT cerebral esporadicamente.

Avaliação neuropsicológica no diagnóstico de demência

• Miniexame do estado mental (MEEM): analisa funções do hemisfério cerebral esquerdo e é o método mais aceitável para o rastreamento inicial de demência;
• Bateria do CERAD: um este geral (MEEM), avaliação da memória (fixação, evocação e reconhecimento), linguagem (fluência verbal e nomeação), função executiva (teste das trilhas) e praxia (cópia de desenhos geométricos);
• Escala de avaliação para casos de demência, MATTIS: avaliar habilidades cognitivas de paciente com demência de Alzheimer (atenção. Memória, conceituação, iniciação/ preservação e construção);
• Testes neuropsicológicos de aplicação simples para o diagnóstico de demência: inclui o MEEM, avaliação de memória (fixação, evocação e reconhecimento de figuras), linguagem (fluência verbal e nomeação), atenção (digit span em ordem direta e inversa), função executiva (Stroop test, três posições de Luria) e praxias (ideativas e ideomotoras, desenho do relógio);
• WAIS: testa vários domínios cognitivos e consta de diversos subtestes (reprodução visual, cubos, arranjo de figuras, memória lógica, aprendizado de palavras);
• Baterias para memória: teste de aprendizagem verbal de Rey, figura complexa de Rey, subescalas para memória do WAIS/Wechsler;
• Baterias para funções executivas frontais: Winsconsin card sorting test (teste de categorização no qual o examinador proporciona feedback imediato para cada resposta do paciente; naqueles com disfunção pré-frontal há dificuldade em se utilizar deste feedback para corrigir respostas erradas), Stroop test (teste de atenção seletiva), figura de Rey, cubos – subteste do WAIS ( quando o examinador faz o planejamento prévio dos passos a serem seguidos pelo paciente, este tem um desempenho muito superior do que quando tais dicas não são fornecidas), torre de Londres (teste de planejamento), fluência verbal, teste das trilhas B (avalia planejamento, atenção, sequenciação), digit span (ordem inversa, avalia controle mental);
• Testes para atenção: digit span (ordem inversa e direta), teste das trilhas A e B, testes de cancelamento, dentre outros;
• Baterias para funções visuoespaciais: teste de organização visual de Hooper, VOSP (demência mais avançada), cubos – subteste do WAIS, figura complexa de Rey, teste de cancelamento de estímulos visuais, teste para reconhecimento de personalidades famosas, desenho do relógio, teste de julgamento da orientação de linhas;
• Baterias para linguagem: teste de nomeação de Boston, fluência verbal (FAS), Token test, multilingual afasia examination.

Diagnóstico de demência segundo a síndrome neuropsicológica dominante

• Síndrome amnésica: doença de Alzheimer;
• Síndrome de alentecimento do processo cognitivo: demências subcorticais;
• Síndrome comportamental: demência frontotemporal, ou outras do chamado “complexo de Pick”;
• Síndrome caracterizada por distúrbio da linguagem: afasia progressiva primária, demência semântica, subtipos da demência frontotemporal, doença de Alzheimer;
• Síndrome apráxico-agnóstica: doença de Alzheimer, degeneração cortiço-basal, doença de Pick, outras síndromes degenerativas focais;
• Síndrome visuoespacial: doenças de Alzheimer, atrofia cortical posterior.


Diagnóstico Diferencial

É necessário o diagnóstico diferencial das demências com:

1. O processo normal do envelhecimento;
2. O delírio ou confusão mental;
3. A esquizofrenia e delírios crônicos;
4. O retardo mental;
5. A depressão.

Muitas das etiologias toxicometabólicas causam encefalopatias de instalação aguda e muitas vezes com distúrbio de consciência associado, não compatíveis, portanto, com o diagnóstico de demência e sim de síndrome confusional aguda ou delirium.

Outro diagnóstico diferencial importante é o de depressão, que pode levar a queixas de perda de memória e déficit de atenção. Os pacientes com depressão tendem a superestimar seus déficits. Como o diagnóstico de depressão no idoso é difícil devido as peculiaridades na sintomatologia, diante dessa suspeita diagnóstica deve-se considerar prova terapêutica com antidepressivos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Demência, Dr. Felix Jose Amarista, trabalho apresentado na Academia Nacional de Medicina no sessão do dia 2 de maio de 2002, em espanhol

Como diagnosticar as quatro causas mais frequentes de demência?, CARAMELLI P., BARBOSA M.T. Rev Bras. Psiquiatria, 2002

A Neurologia que todo médico deve saber, Ricardo Nitrini, Ed. Atheneu, 2ª ed., 2003

Demências, Leonardo Caixeta, Editora Lemos, 2004

 
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